راهنمای بیمه و روابط کار شامل موارد زیر می شود که در ادامه به بررسی هریک می پردازیم

تعاریف / کلیات بیمه
1 – بیمه :
عقدی است که بموجب آن یک طرف تعهد می کند در ازاء دریافت وجه یا وجوهی از طرف دیگر، در صورت وقوع یا بروز حادثه ، خسارت وارده براو را جبران نموده یا وجه معینی بپردازد .

2 -بیمه گر :
به سازمانها و موسساتی که امر بیمه نمودن را بعهده دارند اطلاق میشود. در اینجا سازمان بیمه خدمات درمانی بیمه گر تلقی می گردد.

3 – بیمه گزار :
به اشخـاص ، سازمانها و موسساتی اطلاق می گردد که نسبت به بیمه نمودن خود ، اعضای تحت پوشش یا کارکنان اقدام می نمایند .

4 – بیمه نامه :
سندی است که در آن مشخصات بیمه گر، بیمه گزار و بیمه شده حدود وظائف و اختیارات آنها ، میزان حق بیمه در چارچوب شرایط عمومی و شرایط خاص مشخص می شود و دو طرف قرارداد آن را امضاء می کنند. این قرارداد در دونسخه تنظیم گردیده که پس از امضاء نهایی توسط طرفین ، یک نسخه آن به بیمه شده و نسخه دیگر در اختیار بیمه گر قرار می گیرد. (یک نسخه از بیمه نامه می باید در اختیار بیمه شده قرار گیرد).

5 -حق سرانه :
مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای

هر فرد در یکماه تعیین می گردد .

6 -فرانشیز :
قسمتی از هزینه درمان است که بر مبنای تعرفه مصوب، بیمه شده باید درزمان دریافت خدمات پرداخت نماید .

7 -سهم سازمان (در هزینه های درمانی) :
قسمتی از هزینه های درمان بیمه شده است که بر طبق قانون بیمه همگانی و برابر تعرفه مصوب در تعهد سازمان بیمه گر قرار می گیرد.

8 -خانواده :
به گروهی از افراد (حداقل دو نفر) گفته می شود که بین آنها روابط (زن و شوهری) یا (پدر، مادر، فرزندی) وجود دارد.

راهنمای بیمه و روابط کار

سازمانها
سازمانهای دولتی مشمول دریافت سهم دولت یارانه :
شامل دستگاههایی می باشد که هزینه های جاری آنان از طریق بودجه عمومی دولت تامین میگردد و در قالب بودجه مصوب سالانه اعتبار خود را از سازمان مدیریت و برنامه ریزی دریافت و کسورات بازنشستگی کارکنان را به صندوق بازنشستگی کشوری پرداخت می نمایند .

سازمانهای خود کفا :
کلیه سازمانهائی که حق سرانه سهم دولت و بیمه شده را راساً پرداخت می نمایند خودکفا محسوب می گردند. ملاک تعیین خودکفا بودن اعلام سازمان مدیریت و برنامه ریزی می باشد.

سازمانهای مشمول پرداخت 9/2 از حق سرانه :
باستناد ماده 7 قانون بیمه همگانی سازمانهای دولتی مشمول قانون بیمه همگانی خدمات درمانی که با کسب مجوز از سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تامین اجتماعی زیر پوشش بیمه ای سایر سازمانهای بیمه گر قرار گیرند و یا راساً ارائه خدمت نمایند ، موظف به پرداخت 9/2 سرانه تعیین شده به سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تامین اجتماعی خواهند بود.

دفترچه بیمه درمانی
صدور اولیه :
به اولین جلد دفترچه درمانی که برای متقاضیان و افراد تحت تکفل و یا هر یک از عائله جدید آنان پس از تنظیم بیمه نامه صادر شود، صدور اولیه اطلاق می گردد.

تعویض :
به صدور مجدد دفترچه بیمه درمانی دارای اعتبار، با کد قبلی، تعویض اطلاق می گردد.

تمدید :
به استمرار بخشیدن اعتبار دفترچه بیمه درمانی، براساس ضوابط و مقررات، اطلاق می گردد.

المثنی :
به صدور مجدد دفترچه بیمه درمانی که به علل مختلف مفقود گردیده با کد قبلی و ذکر کلمه المثنی اطلاق می گردد .

ابطال :
به فرآیندی که بنا به علل موجه منجربه خروج بیمه شده از شمول بیمه گردد اطلاق می شود.

تاریخ اعتبار :
به تاریخ پایان مدت زمان قابل استفاده بودن دفترچه بیمه درمانی، اطلاق می گردد.

بیمه شده اصلی(سرپرست) :
فردی است که راساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع قانون بیمه همگانی خدمات درمانی باشد و پس از پرداخت حق السهم ، مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد.

بیمه شده تبعی : خانواده ، شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرست و یا کفالت بیمه شده اصلی ، از مزایای بیمه درمان برخوردار می گردند .

بیمـــه شده تبعی 1 :
به افرادی که در هر خانوار براساس ضوابط، مشمول دریافت سهم دولت ازحق سرانه می شوند، ‌اطلاق می گردد.

بیمه شده تبعی 2 :
به افرادی که با پرداخت حق سرانه کامل از طرف بیمه شده اصلی تحت پوشش قرار می گیرند، اطلاق می گردد.

بیمه شده تبعی 3 :
به کلیه افراد معرفی شده از جانب بیمه شده اصلی (براساس دستورالعمل اجرایی)که مشمول پرداخت 9/2 حق سرانه، مازاد بر حق سرانه کامل می باشند، اطلاق گردد.

تعاریف در روابط کار
کارکنان دولت :
به کلیه افراد مشمول قانون استخدام کشوری، که بیمه گزار آنها دولت بوده و در حکم کارگزینی دارای شماره مستخدم می باشند، اطلاق می گردد.

بازنشسته رسمی :
به کارکنان مشمول استخدام کشوری، که براساس احکام صادره، بازنشسته می شوند، اطلاق می گردد. حق بیمه این گروه نیز همانند کارکنان شاغل رسمی کسر و به حساب سازمان بیمه خدمات درمانی واریز میگردد. افراد تحت تکفل بازنشستگان، که مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه هستند، همانند کارکنان دولت شاغل براساس ماده یک قانون جمعیت و تنظیم خانواده تعیین می گردد.

مستمری بگیر :
آندسته از کارکنان دولت که قبل از بازنشستگی، به دلایل پزشکی از کار افتاده شوند، مستمری بگیر تلقی می گردند. این گروه بهمراه افراد تحت تکفل آنان نیز همانند کارکنان شاغل دولت، مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه خواهند بود .

وظیفه بگیر :
آن عده از افراد که پس از فوت بیمه شده اصلی براساس حکم صادره از طرف بیمه گزار حقوق وظیفه دریافت می نمایند وظیفه بگیر تلقی می شوند و مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه خواهند گردید.

مامور به خدمت :
به کارمندانی که محل خدمت آنان براساس ضوابط بطور موقت از موسسه ای به موسسه دیگر تغییر می یابد و حقوق خود را از موسسه مبـــدا دریافت می دارند، اطلاق می گردد . کسر حق بیمه سرانه آنان از طریق اداره مبدا و صدور و تعویض دفاتر بیمه، تنها در اداره بیمه گری و درآمد مبدا امکان پذیر است .

انتقال :
به جابجائی کارمندان، از استانی به استان و یا شهری به شهر دیگر و یا از سازمانی به سازمان دیگر، اطلاق می گردد. این گروه چنانچه حقوق و فوق العاده شغلشان را در موسسه مقصد دریافت دارند، می باید از طریق فرم اظهار نامه و لیست تغییرات، از آمار موسسه مبدا کسر، و به آمار موسسه مقصد، افزوده گردند .

کد بیمه درمانی / کد موسسه بیمه گزار
کد بیمه درمانی :
کد بیمه درمانی شامل سه قسمت است. قسمت اول سه رقمی و مربوط به کد سرور استان می باشد. قسمت دوم مربوطه به شماره سری دفترچه می باشد که بطور اتوماتیک و متوالی توسط سیستم از صفر شروع شده و ادامه می یابد. قسمت سوم مربوط به کد صف خانوار می باشد.

1

0

2

1

3

6

7

3 – 4

قسمت اول

قسمت دوم

قسمت سوم

کد موسسه بیمه گزار :
شامل دو بخش می باشد بخش اول چهار رقم می باشد که دو رقم آن مربوط به استان و دو رقم دیگر مربوط به شماره شهرستان می باشد. بخش دوم شش رقم می باشد که بصورت سه قسمت دو رقم طراحی شده است.
قسمت اول : دو رقم شماره وزارتخانه، سازمانها و نهادهای مستقل (که تحت پوشش وزارتخانه ها نیستند) می باشد.
قسمت دوم : دو رقم شماره سازمانها، نهادها یا ادارات وابسته می باشد که بصورت مستقیم تحت پوشش وزارتخانه یا سازمان مستقل هستند.
قسمت سوم : دو رقم مربوط به ادارات کل، ادارات، مناطق، حوزه ها و شرکتها می باشد که در سطح مراکز استانها یا شهرستان بوده و زیرمجموعه قسمت دوم می باشند.

مثال: آموزش پرورش منطقه شمال شهرستان رفسنجان :

1

5

0

0

0

4

قسمت اول

قسمت دوم

قسمت سوم